Uscire dall’ospedale non significa necessariamente aver concluso il proprio percorso di cura. Per un anziano fragile che ha bisogno di assistenza a casa, per una persona che deve proseguire la riabilitazione o per un paziente che necessita ancora di cure intermedie, la dimissione è spesso l’inizio di una nuova fase. È di questi passaggi tra territorio, domicilio e strutture sociosanitarie che si occupa la Centrale Operativa Territoriale (COT) dell’Azienda USL Valle d’Aosta, con una “regia” infermieristica che si conferma risorsa fondamentale per la decompressione ospedaliera.
I numeri del primo semestre 2026 fotografano la crescita di questo modello: 1.381 richieste gestite tra gennaio e giugno, contro le 1.253 dello stesso periodo del 2025 (+10,2%), e 1.090 pazienti presi in cura, rispetto ai 984 dei primi sei mesi dello scorso anno (+10,8%).
Il dato forse più significativo riguarda la destinazione dei percorsi: 830 richieste, pari al 58,4% del totale, sono state orientate verso il domicilio. Quasi sei percorsi su dieci hanno quindi come obiettivo quello di permettere alla persona di proseguire l’assistenza nel proprio ambiente di vita. Altre 427 richieste hanno riguardato strutture territoriali, tra riabilitazione, residenzialità e R2 (Variney e Perloz), mentre 96 pazienti sono stati indirizzati verso l’Ospedale di Comunità, pienamente operativo da marzo 2026. A questi si aggiungono 25 percorsi extra-regionali.
«Il pendolarismo – sottolinea il Dott. Mauro Occhi, Direttore sanitario dell’Azienda USL - è il problema numero uno delle persone che fruiscono del sistema salute: questo “ping pong” tra chi prescrive e chi fa servizi sanitari, tra un ufficio e un altro, tra l’ospedale da cui si esce e l’ambulatorio dove si è attesi dopo il ricovero. Semplificare non è più un’opzione, è diventato un obbligo etico, un servizio dovuto ai pendolari dei nostri servizi. L’Azienda sanitaria, quindi, identifica funzioni di snodo tra un “pezzo” e l’altro del sistema. La COT è uno di questi, è la centralina infermieristica di snodo che facilita e rende meno faticoso il passaggio dall’ospedale a casa e viceversa. E’ un servizio attivabile dai cittadini? No, è un servizio di mediazione tra i professionisti dei vari servizi perché non siano i cittadini a doversi cercare le soluzioni, non siano loro a doversi districare nei meandri del sistema. Se lo mettiamo a regime abbiamo risolto una piccola parte della fatica di chi ha un problema di salute».
Dietro questa attività c’è il lavoro quotidiano di una squadra infermieristica coordinata da Paola Ascolese. Il team comprende quattro infermiere dedicate alla COT, due infermiere dedicate al telemonitoraggio, un infermiere care manager al Pronto Soccorso del “Parini”, due amministrative e un assistente sociale, una figura chiave non prevista dalla normativa, ma inserita dall’Azienda.
È un lavoro in gran parte invisibile al cittadino, ma essenziale: ricevere la segnalazione, valutare il bisogno, mettere in comunicazione i diversi professionisti, individuare il setting assistenziale più adatto e verificare che il passaggio si completi. La COT lavora quindi come un nodo di collegamento della rete, evitando che il paziente fragile, non autosufficiente, anziano e la sua famiglia, una volta conclusa la fase ospedaliera, debbano orientarsi da soli tra servizi differenti.
«Quasi sei pazienti su dieci possono proseguire il loro percorso di cura a domicilio -sottolinea l’Assessore alla Sanità, Salute e Politiche sociali Carlo Marzi - è un dato che dimostra come i servizi siano sempre più vicini ai pazienti, semplificando loro le procedure e supportandoli nella gestione dei trasferimenti tra Ospedale, casa e strutture, rendendo meno faticosi i percorsi di cura. L’aumento delle prese in carico e dei rientri dei pazienti al proprio domicilio confermano la bontà della scelta di aver affidato alla COT, in anticipo rispetto a molte altre regioni, un ruolo centrale e di raccordo tra i diversi servizi della rete territoriale, nella quale le figure infermieristiche garantiscono un apporto determinante. L’obiettivo è di accompagnare il paziente con continuità nel suo delicato percorso di cura, mantenendo, ogni volta che è possibile, le persone nel proprio ambiente di vita. In questa prospettiva rafforzeremo il ruolo della COT con l’attivazione di nuovi percorsi di coordinamento tra cui l’Hospice, il Centro Disturbi Cognitivi e Demenze, l’ampliamento della teleassistenza e del telemonitoraggio che consentono di seguire il paziente anche a casa, con la progressiva integrazione con il servizio UVMD che cura l’area anziani».
Nel primo semestre l’attività si è mantenuta elevata e sostanzialmente costante. Le segnalazioni provengono da numerosi reparti e servizi: la Riabilitazione (ISAV a Saint-Pierre) ha generato 275 richieste, Geriatria 167, Medicina Interna 120, Day Hospital Oncologia 103, Oncologia ed Ematologia 97 e Ortopedia e Traumatologia 89. Sessantacinque richieste sono inoltre arrivate direttamente dal domicilio o dal territorio attraverso medici di medicina generale e pediatri di libera scelta.
«La COT valorizza in modo molto evidente l’evoluzione delle competenze infermieristiche e sociali – sottolinea Laura Plati, Direttrice della SC Direzione Professioni sanitarie –. La squadra non si limita a organizzare una prestazione, ma legge il bisogno della persona, mette in connessione professionisti e servizi e accompagna il paziente lungo il percorso. È un’attività che richiede competenze clinico-assistenziali, capacità organizzativa e una conoscenza profonda della rete aziendale. Su questo modello stiamo investendo anche attraverso telemedicina, telemonitoraggio e formazione, perché la continuità assistenziale passa sempre di più dalla capacità dei professionisti di lavorare come una vera rete».
Proprio il telemonitoraggio rappresenta una delle aree di sviluppo più interessanti della Centrale. La COT sta infatti affiancando alla gestione dei passaggi assistenziali una crescente funzione di care management, con percorsi che consentono di seguire il paziente anche a domicilio e di mantenere il collegamento con i professionisti sanitari.
Il percorso dedicato alle pazienti con carcinoma della mammella in terapia ormonale conta 104 pazienti arruolate dall’Oncologia. Dal 29 aprile 2026 è stato inoltre attivato il percorso per la BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva), con 10 pazienti arruolati dallo pneumologo, mentre dal 25 giugno è partito il follow-up dei pazienti fragili, con i primi 2 pazienti arruolati dal Primary Nurse ospedaliero.
È inoltre previsto lo sviluppo del telemonitoraggio per lo scompenso cardiaco, con 58 pazienti individuati, 50 dai medici di medicina generale e 8 dal cardiologo. L’ampliamento progressivo dei percorsi mostra come la COT stia evolvendo da centrale di coordinamento delle transizioni a vero e proprio strumento di continuità della presa in carico, anche a distanza.
A questa attività si affianca la supervisione del servizio di prelievi per pazienti oncologici fragili, realizzata in collaborazione con il Day Hospital Oncologico, che permette di organizzare gli esami direttamente al domicilio o in strutture territoriali prossime alla residenza, riducendo la necessità di spostamenti e accessi in ospedale.
Il percorso di crescita proseguirà con l’attivazione di nuovi flussi affidati al coordinamento della COT – tra cui Hospice, Centro Disturbi Cognitivi e Demenze e percorsi territorio-ospedale – con l’ampliamento della teleassistenza e del telemonitoraggio domiciliare e con la progressiva integrazione con il servizio UVMD (Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale), un'équipe sociosanitaria integrata.
Attiva dalla metà del 2024 nell’ambito della riorganizzazione prevista dal DM 77 e finanziata dal PNRR, la Centrale Operativa Territoriale sta così diventando un punto di riferimento sempre più stabile della sanità valdostana: una regia che accompagna il paziente nel momento più delicato del percorso di cura, quello in cui lascia un servizio per entrare in un altro, facendo in modo che il passaggio avvenga senza interruzioni e portando, ogni volta che è possibile, le cure più vicino a casa.
